Introdução:
Durante o Congresso Brasileiro de Tratamento por Ondas de Choque realizado em Abril de 2016, questionamos aos participantes médicos que tipo de complicações tem ocorrido durante ou após o tratamento utilizando as Ondas de Choque focais e radiais.
Devido encontrarmos poucas publicações na Literatura Científica sobre este aspecto decidimos apresentar estes relatos de casos.
Material e Método:
No Congresso Brasileiro de Tratamento por Ondas de Choque realizado em Abril de 2016, houve um debate sobre as complicações decorrentes do tratamento utilizando as Ondas e foi solicitado o preenchimento de um questionário sobre efeitos colaterais e complicações após tratamentos utilizando as Ondas de Choque tanto Focais como Radiais.
Dos 115 presentes, 32 médicos preencheram completamente o questionário.
Questão 1: qual equipamento utiliza, nível de energia e número de ondas aplicadas por sessão e quantas sessões em média utiliza para o tratamento
Questão 2: relate se já teve algum tipo de efeito colateral ou complicações durante ou após a realização do tratamento.
Resultados:
Questão 1:
Cerca de 70% dos médicos que responderam ao questionários utilizam equipamentos geradores de Ondas Radiais para o tratamento das tendinopatias.
Aplicam em média 2500 ondas por sessão com energia de 3 a 4 bar (0,15 a 0,18 mj/mm) e fazem 3 a 4 sessões com intervalo semanal.
Questão 2:
Quanto aos efeitos colaterais ou complicações obtivemos uma variedade de respostas que serão analisadas abaixo.
Desmaios ou Lipotímia durante o tratamento – 27 casos
Hematoma – 20 casos
Piora da dor referida pelo paciente – 17 casos
Tosse contínua e intensa – 14 casos
Ecmozes – 5 casos
Zumbido no ouvido – 5 casos
Rompimento semanas após o tratamento da Tendinopatia insercional do Tendão de Aquiles – 5 casos
Parestesias – 3 casos
Crise convulsiva – 2 casos
Pneumotórax – 1 caso
Fístula Liquórica – 1 caso
Discussão:
Ondas de Choque são ondas sonoras com características físicas específicas como um pico de alta pressão seguida de um fase negativa que promove nos tecidos um impacto mecânico o qual determina uma série de efeitos bioquímicos através de um fenômeno denominado mecanotransdução no qual substâncias químicas como fatores de regeneração tecidual, fatores neoangiogênicos, óxido nítrico, substância P e outros elementos são ativados por um estímulo mecânico e promovem a cicatrização das lesões teciduais no local tratado.(10,11)
A aplicação das Ondas de Choque tanto Focais como Radiais causam dor durante a aplicação explicada pelo fato de estar sendo emitido uma onda física mecânica-sonora de alta intensidade diretamente no local a ser tratado aonde há processo inflamatório crônico e alterações nos tendões ou músculos com espessamento, fibrose e perda de elasticidade e eventualmente calcificações. (11,12)
Quanto maior a intensidade de energia aplicada maior a queixa de dor referida pelo paciente sendo necessário o uso de anestesia quando se utilizam as Ondas Focais em alta energia. Quando se utilizam as Ondas Radiais e Focais com baixa energia não se utiliza anestesia. (13)
Um fenômeno clínico interessante é que após a aplicação das primeiras 300 a 500 Ondas o paciente costuma referir uma diminuição da sensação de dor permitindo ao médico aumentar gradativamente o nível de energia utilizado para concluir a sessão de tratamento. Esta diminuição de sensação de dor é explicada pelo aumento local da concentração de Óxido Nítrico e Substância P.(1,8,12)
Analisando o resultado do questionário, obtivemos 27 relatos de pacientes que apresentaram desmaios ou lipotimias durante a sessão de tratamento o que foi relacionado à sensação de dor ou à ansiedade dos pacientes causando queda da pressão arterial e perda dos sentidos ou desmaios. Em todos os casos os pacientes se recuperaram bem.
Em 20 pacientes houve o aparecimento de hematomas e em 5 ecmozes o que foi entendido como um efeito colateral das aplicações das Ondas mecânicas sobre a pele e quanto maior a intensidade maior a chance de ocorrer deste tipo de lesão sendo que não houve relato da necessidade de drenagem cirúrgica em nenhum caso.
Em 17 pacientes houve relato de piora significativa da dor após o tratamento sendo necessário a utilização de medicação analgésica potente. Este efeito de piora da dor pode ser explicado pela estimulação mecânica do tecido inflamado e ela ocorre na maioria dos pacientes cerca de 24 a 48 horas após a aplicação fenômeno explicado pela intensa estimulação local. Neste 17 pacientes a piora da dor foi por vários dias após a aplicação sendo necessário interromper o tratamento e, após alguns dias, houve a remissão dos sintomas em todos os casos.
Em 7 pacientes houve relato de tosse muito importante desencadeada pela aplicação da Ondas Radiais na região cervical, trapézio e para escapular para tratamento de cervicobraquialgia e um caso de pneumotórax sendo estas complicações entendidas como devido a ação mecânica das Ondas na região da laringe, da pleura e no pulmão.
Todos os casos de tosse se resolveram com a interrupção imediata das aplicações das Ondas e o que analisamos é que o direcionamento do aplicador deve ser muito cuidadoso evitando que as Ondas possam atingir alguma estrutura nobre na região cervical. Não houve necessidade de drenagem cirúrgica do caso de pneumotórax.
Outra complicação nos tratamentos da região cervical foi a queixa de zumbido no ouvido registrada em 5 casos. Os sintomas permaneceram após alguns dias da realização do tratamento e diminuíram até desaparecer espontaneamente em algumas semanas.
Em 3 casos houve o relato de parestesia no trajeto do nervo ciático após tratamento de dor miofascial na região glútea que foram tratados com a interrupção do tratamento e melhora após alguns dias.
Dois pacientes apresentaram convulsões durante o tratamento de tendinopatias nos membros inferiores, sendo que um deles não era portador de convulsões até então e foram encaminhados para tratamento neurológico. Entendemos que o stress do paciente pode ter haver com o desencadeamento das convulsões.
Houve um caso de uma fístula liquórica após tratamento de dor lombar com Ondas Radiais por provável ação mecânica que necessitou repouso por 7 dias evoluindo sem sequelas.
Houve relato de 5 casos de rompimento do Tendão Calcâneo após 1 a 3 meses do tratamento com as ondas de Choque para tendinopatia insercional. A ação mecânica das Ondas não foi considerada como causa do rompimento mas sim a degeneração do tendão na sua inserção e em alguns casos houve o rompimento após um movimento de estiramento abrupto do tendão. Acreditamos que o tratamento com as Ondas de Choque por causar após algumas semanas da aplicação um aumento de microcirculação local com neoangiogenese (1,2) pode eventualmente estar relacionado com uma fragilidade do tendão já previamente degenerado. Na literatura encontramos um relato de rompimento do tendão em um caso que havia sido submetido também a algumas infiltrações prévias. Faz parte do tratamento destes casos a recomendação de repouso e evitar esforços agudos. (14)
Os efeitos colaterais tais como desmaios e convulsões entendemos que podem ser controlados com uma melhor explicação por parte do médico e maior compreensão do paciente quanto ao procedimento a ser realizado.
Hematomas e ecmoses não consideramos complicações pois são consequências do tratamento porém pode estar relacionado e uso de medicação anticoagulante ou excesso de pressão do aparelho contra a pele.
Zumbidos, tosse, pneumotórax, parestesias, fístula liquórica podem estar relacionados a falha técnica de aplicação, especialmente na região cervical e torácica devido a direcionamento das ondas atingindo estruturas nobres.
Para o tratamento das tendinopatias em geral as complicações foram poucas em conformidade com a literatura atual.(15).
O tratamento dos chamados trigger points para dor miofascial na região cervical e torácica devem ser realizados com muito critério e cuidado pois notamos um aumento do número de eventos adversos após o advento destas novas indicações para o uso das Ondas de Choque.
Por serem avaliadas como de atuação mais superficial as ondas ditas Radiais são desprovidas de complicações, na nossa amostra, tanto os efeitos colaterais como as complicações, ocorreram tanto com o uso das ondas focais como radiais e entendemos que este conceito deve ser revisto pois, uma das possíveis explicações para a ocorrência destes efeitos colaterais, é a produção do fenômeno chamado cavitação intra tecidual ou seja a formação de microbolhas que ao eclodir podem causar algum tipo de hemorragia ou lesão tecidual. Tanto as ondas radiais como focais produzem as bolhas de cavitação.(16)
Como todo tratamento médico, as indicações e a técnica de aplicação devem ser detalhadas e rigorosas evitando danos ao paciente.
Conclusões
O tratamento utilizando as Ondas de Choque tanto Focais como Radiais pode causar efeitos colaterais como a dor no momento da aplicação, hematomas, ecmozes, parestesias transitórias, zumbidos no ouvido e desmaios.
Tanto as Ondas Focais como Radiais podem trazer complicações ao paciente como tosse intensa, pneumotórax, fístula liquórica, ruptura tardia do tendão calcâneo insercional, convulsões e piora da dor por tempo prolongado.
O tratamento das cervicalgias e dor miofascial torácica utilizando as Ondas de Choque está relacionado com maior índice de complicações.
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