Por Robles, JE – Orientado por: Deckers, BJEM – Com a colaboração de: Hoyos, JB – Mileto, ACP – Cuppoloni, MM – Anselen, I –
Sá, NS de – Miguel Jr., M
Hospital São Camilo (São Paulo/SP) – Antigo Centro Hospitalar Don Silvério Gomes Pereira
Resumo:
O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito de diminuição da dor usando ondas de choque ESWT (Extracorporeal Shock Wave Terapy), no calcanhar doloroso.
Quinze pacientes (17 pés), com sintomas dolorosos por um período variável de 01 mês até 25 anos, foram submetidos ao tratamento de maneira prospectiva, tendo sido analisados os parâmetros: dor à marcha, dor no início da marcha, dor à pressão, restrições às atividades da vida diária (trabalho, lazer e sono). Foi utilizada uma escala analógica de dor.
Foram selecionados pacientes consecutivos, com dor, independente de terem sido submetidos a quaisquer outros tratamentos prévios.
As ondas de choque foram aplicadas utilizando-se um equipamento de litorripsia extracorpórea, Dornier Compac S. O ponto de aplicação das ondas de choque foi determinado procurando-se o ponto de maior dor, descrito pelo paciente.
Foram realizadas 3 aplicações de 2000 impulsos de baixa energia de uma semana. O segmento foi feito, uma semana, um mês e seis meses após a última aplicação.
Houve melhoria da dor em 88,8 % dos casos. Nenhum efeito colateral significativo foi observado.
Introdução:
A dor no calcâneo é uma síndrome caracterizada por dor e hiperestedia localizada na parte interior do calcâneo, que tipicamente é intensa no iníco da marca e posteriormente melhora em alguns passos. A etiologia, patologia e tratamento ainda não estão bem definidos. A incidência encotra-se entre 9 – 20% prevalecendo com indivíduos de idade média e idosos principalmente de sexo feminino.
Como tentativa de tratamento tem sido utilizadas palmilhas, antiinflamatórios orais e locais (infiltração), radioterapia, fisioterapia e cirurgia nos casos refratários ao tratamento clínico. A utilização de ondas de choque é um procedimento estabelecido para o tratamento dos mesmos por ser um procedimento não invasivo.
A partir de meados dos anos oitenta começou a ser utilizada a ESWT para o tratamento de pseudoartroses, com bons resultados. Foi observado também um efeito analgésico com o tratamento com alta energia, efeito analgésico este reprodutível mesmo com níveis de baixa energia. Dahamen em Hamburgo e haist, em Mainz começaram a implementar o uso da ESWT em partes moles. Pouco se conhece sobre a dose exata na aplicação de ondas de choque na interface Tendão – Osso e sobre os mecanismos de ação no seu efeito analgésico. Existem algumas hipóteses:
– Teoria do Controle de Entrada;
– formação local de substâncias inibidoras da dor;
– influência sobre os potenciais dos receptores da célula nervosa.
Com o objetivo de avaliar a efetividade da terapia com ondas de choque (ESWT) no calcanhar doloroso incluindo esporão de calcâneo, faciste plantar e aquilodínea, tratamos, de forma prospectiva, 15 pacientes (17 pés), utilizando para a avaliação uma escala analógica visual.
Material e Métodos:
Avaliamos de forma prospectiva 15 pacientes (17 pés), com queixa típica de calcanhar doloroso, incluindo um paciente com aquilodínea bilateral (ver tabela 1 abaixo)
Tabela 1: Relação dos Pacientes Com Calcanhar Doloroso Tratados Com ESWT
Foram excluídos os pacientes com alteração neurológica, vascular, infecção, tumores, artrose ou coagulopatias. No total foram estudados 5 homens e 10 mulheres com idade entre 42 e 73 (média de 58,5) com o pé direito afetado em 9 pacientes e o esquerdo em 8 pacientes. O tempo de evolução dos sintomas foi entre 01 mês e 25 anos.
A terapia foi realizada com o gerador de ondas de choque Litotripsor Dornier S que utiliza um emissor eletromagnético sobre um transdutor, que permite fluxos de densidade entre 0,03 e 0,5mJ/mm2².
O paciente foi posicionado com o pé lateralmente ao transdutor de tal forma que a onda era recebida perpendicularmente ao maior eixo do calcâneo e tangencialmenteà superfície ósse plantar do calcâneo. Para localizar a área a ser atingida utilizamos o ponto de maior dor descrita pelo paciente.
Foram realizadas 3 sessões de 2000 disparos com uma densidade de fluxo de energia entre 0,03 e 0,08 mJ/mm², cada uma com intervalo de 7 dias em 13 pacientes, e duas sessões de 2000 disparos com a mesma intensidade de fluxo e o mesmo intervalo em 2 pacientes (esses pacientes por diferentes motivos não compareceram para a última sessão). As intensidades mencionadas foram aplicadas em forma progressiva de acordo com a tolerância do paciente. Foi utilizada sedação com Fentanil® endovenoso em uma paciente com sintomas severos e pouca tolerância à dor.
A avaliação dos pacientes foi realizada utilizando uma escala analógica visual (vas) de 0 – 10 pontos, correspondendo o valor 0 a “paciente sem dor” e 10 a “paciente com dor intensa”. O interrogatório incluí dor à marcha expressa em metros (0, < 100, < 1000, > 1000), dor no início da marcha, dor à pressão local e restrição às atividades da vida diária (trabalho, lazer, sono).
Os resultados foram avaliados de acordo aos critérios de Roles e Maudalex:
– muito bom: sem dor, sem alteração do trabalho ou lazer;
– bom: alguma queixa residual, sem interfirir no trabalho ou lazer;
– satisfatório: dor residual, trabalho e lazer com limites, com tratamento clínico residual necessário;
– não satisfatório: sem alteração da dor.
Foram realizados avaliações em uma semana, um mês, (tabela 3) e seis meses (tabela 4) após cada aplicação.
Tabela 2: Avalização Após 3 e 6 Meses
A melhora da dor ou desaparecimento completo da mesma, foi obtida em 15 pacientes (16 pés), correspondendo a 88,8% do total dos casos. Apenas um paciente não teve melhora. Nenhum deles piorou.
Os sintomas subjetivos durantes a primeira semana após a ESWT variaram. Alguns pacientes tiveram exarbação da dor nos primeiros dias, mas a maioria experimentou alívio da dor já imediatamente após o procedimento, e foi tolerado intensidades maiores nas sessões seguintes.
Como efeitos colaterais observamos em um paciente edema no local de aplicação que cedeu rápida e espontaneamente.
Para a maioria dos pacientes a ESWT foi um procedimento desconfortável mas se submeteriam novamente ao tratamento.
Apenas um dos pacientes tratados necessitou de outros tratamentos complementares (foi paciente que não teve melhora, e que atualmente encontra-se em tratamento reumatológico).
Foi indicado aos pacientes o uso de palmilha. Seis pacientes, de um total de quinze, seguiram esta orientação.
Na avaliação dos resultados, após o resultado, observamos segundo os critérios de Rotes e Maudalex:
– muito bom: em 4 pés (23, 5%);
– bom: em 9 pés (52,9 %);
– satisfatório: em 3 pés (17,6%);
– insastisfatório: em 1 pé (7.6 %)
(ver gráfico 1)
Gráfico 1: Avaliação Dos Resultados Segundo Os Critérios de Roles e Maudalex
Os gráficos 2, 3 e 4, iluatram a melhora da dor quantificada pela escala analógica da dor.
São analisados os itens no início da marcha, dor à pressão, limitação no trabalho e esporte e sono.
Quanto a dor à marcha 14 pacientes apresentavam dor intensa (capacidade de marcha < 100 metros). Após o tratamento todos relataram uma melhora significativa (capacidade de marcha > 1000 metros), com exceção de um paciente que não obteve melhroa em nenhum dos itens avaliados.
Gráfico 2: Dor Antes Do Início Da ESWT
Gráfico 3: Dor Após 3 Meses Da ESWT
Gráfico 4: Dor Após 6 Meses Da ESWT
Discussão:
O objtivo desse estudo foi avaliar a efetividade do tratamento do calcanhar doloroso com ESWT. Alguns autores realizam a localização do ponto de aplicação com ultra-som ou com intensificador de imagem com taxa de sucesso de 75,8 % .
Nós utilizamos como guia para aplicação da onda o ponto maior dor e obtivemos uma taxa de 83,5 % de bons resultados.
Jakobei – L Welp et al. Realizaram um estudo comparativo na utilização de ESWT de alta e baixa energia no tratamento do esporão de calcÂneo obtendo uma melhroa mais acentuada e em menor tempo nos pacientes tratados com alta energia, porém o tratamento com baixa energia foi melhor tolerado pêlos pacientes e é possível realizá-lo sem sedação ou anestesia local.
Rompe JD et al. (1996) realizou um estudo comparativo do tratamento de calcanhar doloroso utilizando 2 grupos de pacientes, um com baixa energia de ESWT e outro com energia simulada, obtendo um alívio significativo da dor e função nos pacientes do primeiro grupo e sem melhora nos pacientes tratados.
Uma condição prévia necessária para o sucesso da ESWT é uma dor circunsrita a uma área de 5 a 7 mm de diâmetro de impedância acústica, necessária para transmissão das ondas de choque.
A melhora da dor nos dois pacientes que só realizaram duas sessões pode indicar a possibilidade que mesmo um número maior de sessões poderia ser o suficiente para obter um resultado satisfatório. Outra possibilidade poderia ser a realização de uma única sessão utilizando alta energia, porém sendo necessária a sedação do paciente.
Concluímos:
1) A ESWT é um procedimento com poder de aliviar a dor nos pacientes portadores de calcanhar doloroso, de curta ou longa duração;
2) Apesar de ser um procedimento desconfortável é bem tolerado pelos pacientes quando utilizada baixa energia;
3) É um tratamento que requer, equipamento especializado e sofisticado o que torna sua utilização mais restrita;
4) É um procedimento seguro, minimamente invasivo, sem efeitos colaterias significativos;
5) Apesar da amostra utilizada ser pequena, o resultado inicial justifica a continuidade das pesquisas neste campo.
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